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市医保局：突出“四全”管理目标提升医保治理能力

发布时间：2024-10-21 08:02 来源：市医保局浏览：次

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市医保局坚持把医保信息化、智能化作为优化医保经办服务、锚定基金监管精准性，全面促进医保治理能力迭代升级的支撑手段，突出“四全”管理目标，引领医保工作智能转型。据省医保局最近通报，我市信息化标准化工作指标位居全省前列。

全流程应用，群众办事少跑腿。全市医保系统优化医保码就医购药应用场景，实现医保电子凭证挂号、就诊、检查等全流程应用，推动实现“职工医保个人账户家庭共济”线上办理，即时办结。截至8月底，全市医保码结算占比66.73%，位居全省第一；移动支付结算率15.36%，位居全省前三；截至目前全市医保码共激活463万余人，扫码、“刷脸”结算902万笔，基金支付总金额12亿元。

全数据共享，流程重塑简事项。市医保部门通过“部门联动、信息共享、数据比对、场景拓展、免申即享”等措施，推动“减证办”“免证办”，落实省医保领域“高效办成一件事”清单，创新实施市级4项便民举措，实现新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”、社会保障卡就医购药“一件事”、企业破产信息核查“一件事”等4项业务联办。此外，通过信息共享、数据比对，实现医疗救助对象资助参保、恶性肿瘤等9个门诊慢特病待遇“免申即享”。今年以来，累计办理医保经办服务事项251万余件，“免申即享”办理低收入群体资助参保26.39万人、门诊慢特病321件。

全系统畅通，网格覆盖无死角。联合网络部门共建医保服务平台，畅通政策传递渠道，通过将“医保管家”和群众手机号码导入平台系统，实现医保政策“一键”快速推送至群众手机。开展基层网格员队伍建设工程，按照“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”原则，全市划分15646个网格、明确14480名网格员，网格员以家庭为单位收集辖区内居民信息，通过微信群或手机短信转发医保政策、接收群众需求反馈，做到医保政策宣传“一键直达”“一看就懂”“一听就会”。

全领域监管，违规行为现原形。汇集全市医保结算、居民身份、民政救助等相关数据，建成“六位一体”智能系统，打造全链条、全方位、智能化监管模式。在定点医疗机构HIS系统嵌入插件，源头规避违规行为；利用“人脸识别”APP监控软件，严厉打击挂床住院、虚假住院等行为；设置医保政策、药品规则、临床诊疗规则库，全面审核各级定点医疗机构医保结算数据；组建视频监控大厅，实时监控各定点药店的售卖行为；采用OCR智能扫描设备等手段提升审核效率和质量，审核时效由原来的15个工作日提升至5个工作日办结；创建“亳州市医保服务能力提升e站”供全市医保监管执法、经办服务和定点医药机构等相关人员实时在线学习充电，有力提升医保领域从业人员的自律意识。

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